Síndrome do Aumento da Resistência da Via Aérea Superior (SRVAS)TRATAMENTO

Ainda hoje vários pacientes com Síndrome do Aumento da Resistência da Via Aérea Superior (SRVAS) não são reconhecidos e ficam sem tratamento. Esses pacientes vêm para a clínica do sono com queixa de sonolência diurna ou fadiga, e muitas vezes já apresentam uma polissonografia (PSG) anterior que não demonstra a presença de AOS.

Sintomas como fadiga, falta de energia, irritabilidade e diminuição da memória e concentração apresentados por esses pacientes podem ser rotulados como depressão ou como relacionados ao estresse do dia a dia. Padrões de PSG indicando aumento da resistência das vias aéreas superiores são frequentemente não relatados no laudo do exame. Esses pacientes são mal interpretados como não tendo um distúrbio respiratório relacionado ao sono, e nenhum tratamento para melhorar o padrão respiratório durante o sono é indicado.

De modo geral, todos os especialistas em sono precisam suspeitar de SRVAS, para que os pacientes possam receber tratamento.

Uma vez diagnosticado o transtorno, e os seus mecanismos subjacentes, podemos iniciar com segurança o tratamento da Síndrome do Aumento da Resistência da Via Aérea Superior (SRVAS) com o objetivo de devolver o bem-estar e a qualidade de vida ao paciente. Resumidamente, as modalidades de tratamento buscam: 1) elevar a pressão na faringe acima da pressão obstrutiva; 2) reduzir a pressão obstrutiva; ou 3) aumentar a atividade muscular das vias aéreas superiores para ampliar o conduto faríngeo e permitir uma ventilação adequada durante o sono.

As medidas terapêuticas a serem tomadas podem variar desde: 1) medidas comportamentais, 2) terapia mio funcional, 3) utilização da máscara nasal – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure = Pressão Positiva e Contínua na Via Aérea Superior), 4) utilização de Aparelhos Intrabucais (AIOs), 5) cirurgias e 6) terapias combinadas.

1. Medidas comportamentais: 
   1. Terapia posicional: estudos mostraram que a posição do corpo (e, principalmente da cabeça), têm influência sobre a estrutura das vias aéreas superiores. Pacientes que dormem em decúbito dorsal apresentam ronco mais intenso. A elevação da cabeceira da cama pode promover uma melhor tração traqueal e com isso a estabilização das estruturas moles de via aérea superior (VAS).
   2. A redução de peso também tem o seu valor  para estes pacientes, pois pode promover a diminuição do volume dos tecidos moles e consequentemente menor resistência à passagem do fluxo aéreo durante o sono.
   3. Álcool e sedativos podem contribuir para um maior relaxamento da musculatura de VAS, gerando resistência ao fluxo de ar. Em adição, deve-se estimular também a descontinuação do uso de tabaco, devido à possibilidade de provocar edema e disfunção das vias aéreas superiores.
2. A atuação da Fonoaudiologia na área de Motricidade Orofacial consegue atingir resultados positivos importantes, alcançando a mudança do tônus ​​dos músculos que compõem a orofaringe. Um estudo mostrou que o efeito da terapia miofuncional orofacial apresenta potencial para o tratamento da Síndrome de Aumento da Resistência das Vias Aéreas Superiores devido à melhora da mobilidade e tonicidade orofacial, diminuição do grau de Mallampati e da circunferência cervical, além do aumento da qualidade do sono após o processo terapêutico (Corrêa, 2015).
3. O CPAP é um método físico-mecânico que, através da injeção de ar comprimido utilizando uma interface nasal, promove um suporte pressórico em VAS, desobstruindo a passagem de ar durante o sono. Na descrição original da SRVAS por Guilleminault et al., em 1993, os pacientes foram tratados com sucesso com CPAP nasal. Porém, embora a maioria dos sujeitos inicialmente tenham aceitado a terapia pressórica, 98% rejeitaram como uma modalidade de tratamento a longo prazo (apesar de 73% daqueles que o usaram terem relatado diminuição na sonolência diurna). Os dados sugerem que o CPAP é uma forma eficaz de terapia para estes pacientes, mas a taxa de adesão é, infelizmente, pobre. Estudos demonstraram que adicionar terapia cognitivo-comportamental (TCC) ao tratamento com CPAP pode ser benéfico para aqueles pacientes que apresentam insônia crônica ou psicossomática secundária a SRVAS (Guilleminault, 2002).
4. Aparelhos intrabucais:
   1. Os dispositivos intrabucais utilizados para tratar a SRVAS são derivados dos aparelhos funcionais. Podemos descrevê-los e classificá-los como: 1) Aparelhos Retentores de Língua (Fig. 1): dispositivos confeccionados com material flexível que tracionam a língua por sucção mantendo-a anteriorizada por meio de bulbo localizado na região dos incisivos superiores e inferiores. São indicados para pacientes edêntulos totais; 2) Aparelhos Elevadores de Palato (Fig. 2): possuem hastes metálicas para elevar o palato mole e impedir a queda da úvula em direção à orofaringe. Estão em desuso devido ao desconforto e ao reflexo de vômito que provocam e 3) Aparelhos de Avanço Mandibular (AAM) (Fig. 3): estes dispositivos são os mais utilizados e investigados na literatura médica e odontológica. São indicados para pacientes dentados com quantidade de elementos dentários suficientes para ancoragem e retenção do dispositivo. Podem ser classificados em: a) AAM imediato: Monobloco, NAPA; b) AAM ajustáveis: Herbst, Klearway, EMA; c) AAM dinâmico: Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO) e Dispositivo Aperfeiçoado do Aparelho Anti-Ronco. Estes dispositivos promovem alterações nas estruturas anatômicas das vias aéreas superiores para manter a patência das vias durante a respiração noturna (Ito, 2005).

Figura 1: Aparelho retentor da língua. Fonte: disponível em https://th-live-01.slatic.net/p/f72c6b13d390c28e8586549603ebee10.jpg_2200x2200q80.jpg_.webp

Figura 2: Aparelho Elevador de Palato Mole. Fonte: disponível em https://www.researchgate.net/profile/Roberto-Meirelles/publication/239529318/figure/fig2/AS:649632799539217@1531895937893/FIGURA-2-Aparelho-elevador-do-palato.png

Figura 3: Aparelho de avanço mandibular do tipo Posicionador Luiz Godolfim (PLG). Fonte: disponível em http://odontoapneia.com.br/v1/wp-content/uploads/2013/01/odontoapneia2.png

5. Principais tratamento cirúrgicos:
   1. As afecções obstrutivas nasais mais frequentes que podem colaborar para o aumento da resistência da via aérea superior são rinite alérgica, desvio de septo, pólipos, hipertrofia de adenoide, alterações estruturais das conchas nasais e tumores. Sempre deve ser feita uma avaliação minuciosa da respiração nasal antes de se estabelecer qualquer tipo de tratamento.
   2. Uvulopalatoplastia (UPP) e Uvulopalatofaringoplastia (UPFP): As técnicas visam diminuir o tecido mucoso abundante no palato fibroso, pilares amigdalianos, principalmente no posterior, e úvula. Os resultados da operação, respeitando as indicações corretas, são bons variando de 70% a 90% dos casos no primeiro ano de acompanhamento. As complicações incluem voz anasalada, regurgitação nasal de líquidos, hemorragia, estenose nasofaríngea e secura da  orofaringe, esta última notadamente quando não se reconstrói a úvula.
   3. Abordagens ortodônticas, como distração rápida da maxila, que são convenientemente realizadas em crianças e adolescentes, não são diretamente aplicáveis ​​em adultos. Isso ocorre em função da ossificação completa da maxila e mandíbula. Em adultos, incisões na linha média da maxila e mandíbula são necessárias antes da colocação de distratores internos da mandíbula. A osteogênese por distração mostraram melhora clínica promissora em pacientes com distúrbios respiratórios do sono. Este tratamento cirúrgico e ortodôntico combinado é muito menos invasivo do que a cirurgia tradicional de avanço da mandíbula. No entanto, os pacientes são obrigados a usar aparelho ortodôntico por um longo tempo após a expansão da mandíbula.
6. Terapias combinadas: a associação entre CPAP e os aparelhos intrabucais tem sido relatada na literatura, assim como a utilização do CPAP antecedendo cirurgias em pacientes obesos. Os dispositivos intrabucais podem ser utilizados temporariamente para substituir o CPAP em situações onde não haja fornecimento de energia elétrica. A UPFP pode ser combinada com cirurgias nasais (exérese de pólipos, septoplastia) ou associada à amigdalectomia, quando estas forem volumosas. As medidas comportamentais são utilizadas paralelamente com o CPAP e com os aparelhos intrabucais, devendo ser mantidas a longo prazo. As terapias acima citadas podem ser utilizadas conjuntamente ou sequencialmente com o objetivo de melhorar a eficácia terapêutica.

Concluindo, existem diversas estratégias de tratamento para a SRVAS. Um adequado diagnóstico diferencial,  associado ao laudo do exame de polissonografia, se faz necessário para se estabelecer um plano de tratamento adequado, com o objetivo de melhorar os sintomas, saúde e qualidade de vida dos pacientes.

Fontes: Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Cetel M, Maistros P. A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest. 1993;104(3):781-7.

Guilleminault C, Palombini L, Poyares D, Chowdhuri S. Chronic insomnia, premenopausal women, and sleep disordered breathing. Part 2: Comparison of nondrug treatment trials in normal breathing and UARS post-menopausal women complaining of chronic insomnia. J Psychosomat Res. 2002;53(1):617-23.

Ito, Fausto Alves, Ito, Roberto Takashi, Moraes, Nádia Magalhães, Sakima, Tatsuko, Bezerra, Márcio Luciano de Souza, & Meirelles, Roberto Campos. (2005). Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, 10(4), 143-156. https://doi.org/10.1590/S1415-54192005000400015

Palombini L, Lopes M, Tufik S, Christian G, Bittencourt LRA. Upper airway resistance syndrome: still not recognized and not treated. Sleep Sci.2011;4(2):72-78

Corrêa, Camila de Castro & Berretin-Felix, Giédre. (2015). Terapia miofuncional orofacial aplicada à Síndrome do aumento da resistência das vias aéreas superiores: caso clínico. CoDAS, 27(6), 604-609. https://doi.org/10.1590/2317-1782/20152014228